نام نام خانوادگی ایمیل یا شماره تلفن کشور محل سکونت شهر محل سکونت وزن سن جنسیت زن مرد نام دارو کارخانه سازنده سری ساخت شکل و قدرت دارویی راه مصرف علت تجویز دارو مقدار مصرف روزانه تاریخ شروع مصرف تاریخ شروع عارضه تاریخ پایان مصرف تاریخ پایان عارضه عارضه مشاهده شده اقدامات درمانی انجام شده بیماریهای زمینه ای آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع دارو کاهش یافته است ؟ بله خیر دارو قطع نشده است نمیدانم آیا بعد از تکرار مصرف دارو عارضه مجددا ظاهر شده است ؟ بله خیر دارو مجدد مصرف نگردیده است نمیدانم سرانجام عارضه دارویی بهبودی عدم بهبودی سایر موارد آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است ؟ بله خیر نمیدانم توضیحات تکمیلی ارسال